Posicionamentos

CONSELHO CIENTÍFICO DA FUNDAÇÃO LAÇO ROSA

POSICIONAMENTO REFERENTE ÀS  Consultas Públicas nº 13 e 14/2017SOBRE A INCORPORAÇÃO DE PERTUZUMABE E TRASTUZUMABE PARA O CÂNCER DE MAMA METASTÁTICO HER2 POSITIVO

INTRODUÇÂO:

O câncer de mama HER2 positivo representa 15-20% dos casos e é conhecido           pela sua maior agressividade, maior chance de recidiva local e metástases em órgãos distantes e nesta fase de doença avançada, o próprio relatório da CONITEC informa que a sobrevida é 50% menor. Desde o início dos anos 2000 a adição do anticorpo monoclonal Trastuzumabe tem sido feita com quimioterapia com melhora das taxas de controle das metástases, maior sobrevida global e melhor qualidade de vida no cenário da Saúde Suplementar no Brasil. É utilizado em todo o mundo há mais de 16 anos e seu valor foi reconhecido até pela OMS ao incluir o Trastuzumabe numa seleta “lista” de medicamentos essenciais para tratamento de diferentes patologias, e o fez em todas as suas indicações incluindo o câncer de mama metastático.

Em 2005 esta droga passou a ser utilizada em todo o mundo após a cirurgia por reduzir o risco de recidiva em 50% e aumentar as taxas de cura em mais de 30% proporcionalmente. Em seguida, vários estudos passaram a adotar este medicamento para aumentar as taxas de regressão de tumores HER2 positivo inoperáveis. No entanto a incorporação do Trastuzumabe para as pacientes do SUS só ocorreu em 2013 para os casos mais iniciais, deixando os casos metastáticos “de fora”. Importante explicar que este atraso de OITO ANOS nesta incorporação pode ter aumentado de forma significativa as taxas de recidiva destes casos, reduzindo as taxas de cura, com estimativas de perda de muitas centenas de vidas de brasileiras pela falta de acesso desta droga durante todo este período no SUS. O último parecer da CONITEC sobre Trastuzumabe no câncer de mama metastático HER2 positivo foi em 2014, quando questionava ainda a qualidade dos estudos apresentados,sugerindo que os dados fossem “preliminares” e “insuficientes” e na contramão de todo o mundo seguia não recomendando a incorporação do Trastuzumabe para doença avançada. No Brasil do SUS, ainda em 2017, câncer de mama metastático HER2 positivo só recebe quimioterapia, e desta forma a sobrevida média esperada é da ordem de 20 meses, seguramente com qualidade de vida inferior. Nesta altura, no mundo inteiro incluindo o Brasil já era sabido que a adição de um segundo anticorpo monoclonal anti-HER2, o Pertuzumabe aumentava o número de pacientes que controlam as metástases, e aqueles que respondem o fazem por mais tempo, o que aumenta ainda mais a sobrevida destes pacientes metastáticos, chegando a números nunca antes alcançados na história da oncologia – 56 meses. Isto quando comparado aquelas pacientes que receberam a quimioterapia COM Trastuzumabe, mas SEM Pertuzumabe, afinal de contas seria considerado anti-ético por qualquer comitê mundial não oferecer o Trastuzumabe para estas pacientes. Neste grupo sem os 2 anticorpos, com apenas Trastuzumabe a sobrevida alcançada chegou a 40 meses, número muito superior aos cerca de 20 meses da expectativa de resultados no cenário SUS. Para pacientes com câncer de mama metastático HER2 positivo, o tratamento direcionado a HER2 deve ser um componente do tratamento. Para a maioria dos pacientes, administramos um agente dirigido a HER2 mais quimioterapia. No entanto, as pacientes com câncer de mama metastático com receptores hormonais e HER2 positivos podem receber terapêutica dirigida a HER2 em combinação com terapia endócrina, principalmente  se a sua doença não é rapidamente progressiva ou sintomática ou não se caracteriza por comprometimento visceral significativo, dessa forma se oferecendo uma abordagem menos tóxica em comparação com tratamento combinado com quimioterapia. A Era da quimioterapia em pacientes com câncer de mama HER2 positivo e receptor hormonal positivo esta terminando uma vez que tratamentos alvo especifico tem mostrado grande efeito.

Vamos analisar as consultas separadamente, primeiro aquela que avalia o Trastuzumabe SEM o Pertuzumabe e em seguida a que avalia a incorporação dos 2 medicamentos junto com quimio.

CONSULTA PÚBLICA NÚMERO 14/2017: O Trastuzumabe em associação à quimioterapia disponível no SUS e eficaz e seguro no tratamento de câncer de mama metastático em comparação às opções disponíveis no SUS?

FLR: Nosso posicionamento é de que SIM, é eficaz e seguro na imensa maioria dos pacientes. Se o paciente tem indicação e condições clínicas que permitam o recebimento de quimioterapia, no “mundo real” a maioria das pacientes vai poder receber Trastuzumabe associado. O médico vai avaliar em que casos poderia haver contra-indicação, como por exemplo, nos casos de cardiopatia grave com disfunção importante. É de praxe a avaliação de um ecocardiograma da função cardíaca, exame este disponível no SUS. Algumas outras pacientes podem ter condição clínica tão frágil que nem mesmo quimioterapia isolada deveriam receber e estes casos são para cuidados paliativos exclusivamente. Outras ainda podem ter uma recidiva tão inicial que podem receber por exemplo, alguma terapêutica anti-hormonal ao invés de iniciar quimioterapia com Trastuzumabe. Outra possibilidade é uma falha precoce durante o uso de Trastuzumabe na doença inicial ou logo após seu término. Nestes casos o cenário é de resistência e o Trastuzumabe novamente não estaria indicado.

O alto custo de incorporação é uma preocupação de todos, e a FLR não pensa diferente. Mas destacamos que a melhor análise de custo-efetividade deve ser feita pelo Governo Federal via Ministério da Saúde (MS), não pela SBOC ou pela ROCHE, já que a negociação com o fabricante já vem sendo feita nos últimos anos, uma vez que a droga está disponível no SUS desde 2013, mas pode ser ampliada uma vez que o mercado seria maior com incorporação de mais pacientes, consequentemente o custo tem que baixar. O MS tem histórico de negociações muito favoráveis com a indústria farmacêutica em outras patologias como AIDS, hepatite, artrite reumatoide. Basta vontade política. Uma Parceria de Desenvolvimento Produtivo (PDP) com a indústria já deveria ter sido iniciada há muitos anos, pois o MS já sabia quando haveria quebra de patente do Trastuzumabe. O Brasil já poderia estar recebendo transferência de tecnologia anos atrás e a esta altura já estaria pronto para fabricar Trastuzumabeem seus parques farmacêuticos públicos.Diferente do que o relatório sugere, a experiência internacional de fornecimento do Trastuzumabe não é apenas para os casos metastáticos no Reino Unido, Austrália, Espanha e Canadá. O mundo inteiro usa.

É importante lamentar o atraso desta discussão mas ressaltar a mudança importante de opinião dos membros da CONITEC a luz do fato que com os mesmos estudos clínicos anteriores, agora reconhecem que a droga é eficaz, ainda que sugiram a criação de diretrizes para o seu uso. A imensa maioria dos oncologistas no Brasil já tem larga experiência no uso, a FLR não é contra diretrizes locais do SUS, mas defende que não se procrastine mais a incorporação desta droga no aguardo destas diretrizes. A Sociedade Brasileira de Oncologia tem diretrizes a este respeito há mais de uma década.  Muitas brasileiras já tiveram a sua vida abreviada pela ausência deste medicamento.

CONSULTA PÚBLICA NÚMERO 13/2017:  O uso do Pertuzumabe associado aoTrastuzumabe e à quimioterapia disponível no SUS e eficaz e seguro e custo-efetivo no tratamento de câncer de mama metastático HER2+ comparado às terapias atualmente disponíveis no SUS?

FLR: Diferente da CONITEC,nosso posicionamento é de que SIM, é eficaz e seguro para a grande maioria das pacientes a incorporação de Pertuzumabe e Trastuzumabe. As maiores taxas de resposta, sobrevida livre de progressão e de sobrevida global são comprovadas, mesmo no “mundo real”. É anti-ético desconsiderar tamanho benefício clínico.

Sobre as ressalvas feitas pela CONITEC:Pertuzumabe não foi avaliado apenas em um estudo clínico como sugere o relatório; a alegação de que muitas pacientes nunca haviam recebido Trastuzumabe, e que só estas “virgens” da droga teriam benefício, e que isto seria diferente do atual cenário do SUS em que muitas recebem Trastuzumabe não é completamente verdadeira pois no mesmo estudo muitas outras o fizeram com intervalo de 12 meses após o término de seu tratamento (neo)adjuvante, e mesmo estas pacientes previamente expostas tiveram benefício, respeitando este intervalo  ; embora não haja uma estratégia ideal para o tratamento de pacientes com câncer de mama metastático com HER2-positivo, uma abordagem razoável estratifica os pacientes se eles foram ou não previamente tratados com trastuzumabe no cenário adjuvante. Pacientes previamente não tratadas:  trastuzumabe e um taxano (docetaxel ou paclitaxel) mais pertuzumabe é o esquema terapêutico que apresentou melhora nos resultados clínicos em comparação com trastuzumabe mais docetaxel;  Pacientes que receberam trastuzumabe adjuvante, tratamento possível  as pacientes do SUS, dispensado pelo MS, e progrediram para doença metastática, as decisões devem ser baseadas no tempo decorrido desde o final do tratamento adjuvante até o momento do diagnóstico de câncer de mama metastático, isto é, o intervalo livre de tratamento.  Dessa forma as pacientes com intervalo livre de tratamento de seis meses ou mais, a melhor opção terapêutica é pertuzumabe, trastuzumabe e um taxano.

A alegada preocupação com o aumento do risco de eventos cardiológicos graves também está fora da realidade, não há esta adição significativa de eventos, e os oncologistas já tem experiência de uso no “mundo real” já que Pertuzumabe é oferecido pela saúde suplementar há anos. Estudos clínicos adicionais ao CLEOPATRA também corroboram esta afirmação de que não houve aumento significativo de eventos cardiológicos. Outra ressalva que fazemos é de que a CONITEC “esqueceu” de relatar a vasta experiência internacional com a incorporação do Pertuzumabe, mesmo em países que tem financiamento público para seus sistemas de saúde. Preferiu destacar países onde não é recomendado em sistemas públicos ou onde é feito com contra-partidas.

Como já exposto anteriormente, a questão do custo de incorporação é real. Porém se o MS já tivesse incorporado como devia o Trastuzumabe para estas pacientes, isto já estaria precificado e no orçamento e quem sabe até já sendo (ou em breve seria) fabricado no Brasil pelas farmácias públicas. Com certeza o impacto de incluir Pertuzumabe seria menor. Qualquer estudo de custo-efetividade fica inviabilizado pela ausência de premissas que só o MS pode dar ou ter. Pelo tamanho de nosso mercado poderemos ter o menor custo do mundo para uma compra centralizada via MS. Ninguém melhor do que o governo para realizar esta negociação com a indústria, estabelecer uma PDP com garantia de compra e posterior transferência de tecnologia quando a patente expirar. A indústria e o governo poderiam ainda se valer de novas estratégias de financiamento como “risk-sharing” e outras já adotadas em vários países. A CONITEC não deve transferir esta responsabilidade para o Terceiro Setor, para as Sociedade Médicas ou para a Sociedade em geral. A discussão é importante, mas o governo tem de fazer a lição de casa. A demora na incorporação do Trastuzumabe que ainda estamos discutindo em pleno ano de 2017, com vidas ceifadas e encurtadas pela imensa demora na incorporação vem penalizando muito um número significativo de brasileiras e seus familiares. Até o Judiciário vem sendo penalizado com milhares de ações judiciais impetradas nos últimos anos que ainda sobrecarregam os tribunais pela a ausência do fornecimento do Trastuzumabe, e em alguns casos acaba obrigando o Estado a compras emergenciais (com custo alto) para atender à liminares. O Conselho Científico da Fundação Laço Rosa defende a incorporação imediata dos 2 medicamentos, torcendo para que a história do Trastuzumabe não se repita com o Pertuzumabe e o preço pago em vidas não seja alto demais.